Il propranololo è arrivato…
Proprio due anni fa, su questo stesso sito, avevano scritto poche righe che annunciavano l’arrivo imminente del propranololo in soluzione orale (Hemangiol ®) per la cura degli emangiomi infantili.
Il nostro ottimismo era dato dal fatto che la messa in commercio del farmaco tanto atteso era stata autorizzata con procedura centralizzata europea dalla Commissione Europea con la decisione del 23 aprile 2014 e quindi, nell’Agosto 2014, noi Italiani, eravamo un po’ in ritardo ma non troppo…! Ma eravamo troppo ottimisti e ci eravamo dimenticati che il vecchio adagio: “Vendere la pelle dell’orso prima di averlo ucciso” è sempre attuale, soprattutto in Italia.
In due anni, però, qualcosa si è mosso e, finalmente, il 5 Aprile 2016, sulla Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana, è stata pubblicata la determina del 17 Marzo 2016 con il seguente titolo: “Regime di rimborsabilità e prezzo di vendita del medicinale per uso umano «Hemangiol». (Determina n. 426/2016)”. Oltre alle indicazioni, note ai Colleghi che si occupano di anomalie vascolari, elencate nell’articolo 1:
Indicazioni terapeutiche: HEMANGIOL è indicato nel trattamento di emangiomi infantili in fase proliferativa che richiedono una terapia sistemica:
- Emangiomi che costituiscono una minaccia per la vita o per le funzioni;
- Emangiomi ulcerati accompagnati da dolore e/o non rispondenti ai normali interventi di medicazione;
- Emangiomi a rischio di cicatrici o deformazioni permanenti.
Il trattamento deve essere iniziato in bambini di età compresa tra 5 settimane e 5 mesi.
L’articolo 2 della determina tratta la classificazione ai fini della rimborsabilità:
La specialità medicinale HEMANGIOL è classificata come segue:
Confezione
- 3,75 mg/ml – soluzione orale – uso orale – flacone (vetro) 120 ml + siringa (PP) – 1 flacone
- AIC n. 043368012/E (in base 10) 19CHLD (in base 32)
- Classe di rimborsabilità: A
- Prezzo ex factory (IVA esclusa): € 200,00
- Prezzo al pubblico (IVA inclusa): € 330,08
- Sconto obbligatorio alle strutture pubbliche sul prezzo Ex Factory come da condizioni negoziali.
- Validità del contratto: 24 mesi
L’articolo 3 tratta invece la classificazione ai fini della fornitura:
La classificazione ai fini della fornitura del medicinale HEMANGIOL è la seguente: Medicinale soggetto a prescrizione medica limitativa, da rinnovare volta per volta, vendibile al pubblico su prescrizione di centri ospedaliero di specialisti – centri specialistici individuati dalle regioni (RNRL).
L’articolo 4 tratta infine le condizioni e modalità di impiego:
Prescrizione del medicinale soggetta a diagnosi – piano terapeutico (PT) come da scheda allegata alla presente determina (all. 1) e a quanto previsto dall’allegato 2 e successive modifiche, alla determinazione 29 ottobre 2004 – PHT Prontuario della distribuzione diretta -, pubblicata nel supplemento ordinario alla Gazzetta Ufficiale n. 259 del 4 novembre 2004.
L’allegato 1 si riferisce al piano terapeutico dell’HEMANGIOL® che recita, tra l’altro:
L’evidenza di efficacia del propranololo nel trattamento dell’emangiomatosi infantile è sostenuta da studi osservazionali, e da tre studi randomizzato caso-controllo. … Il profilo di sicurezza, in generale, è decisamente favorevole con un bassa incidenza, alle dosi terapeutiche e con indicazione appropriata, di effetti collaterali (principalmente ipotensione e bradicardia, ipoglicemia soprattutto nel neonato e lattante, broncospasmo in soggetti con atopie). In campo pediatrico l’efficacia e sicurezza del propranololo come farmaco cardiovascolare sono ampiamente documentate da molti decenni e non vi sono report indicativi di mortalità o significativa morbilità in campo pediatrico per somministrazione per via orale e nelle dosi raccomandate come anche evidenziato dalla revisione della letteratura nella Consensus Conference della American Academy of Pediatrics e le linee della Società Italiana per lo Studio delle Anomalie Vascolari (SISAV). Anche il valore di uno screening cardiologico pretrattamento è questionabile e non esistono elementi elettrocardiografici (salvo blocchi congeniti di grado elevato della conduzione, molto rari) e/o clinici predittivi per la stratificazione del rischio aritmico o ipotensivo durante la somministrazione dei farmaco. Si giudica importante che l’arruolamento per la terapia sia preceduto da una valutazione clinica obiettiva pediatrica completa, sufficiente ad escludere problemi cardiovascolare maggiori senza dover necessariamente ricorrere ad un consulto specialistico cardiologico preventivo in ogni caso. In particolare si raccomanda di valutare:
- Storia familiare relativamente e patologia aritmica o connettivopatie materne.
- Parametri vitali a riposo (frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, saturazione sistemica transcutanea).
- Presenza e qualità dei polsi arteriosi ai quattro arti (per escludere coartazione aortica e altre patologia ostruttive dell’asse vascolare arterioso in particolare la sindrome PHACES).
- Pressione arteriosa (braccio destro e sinistro, preferibilmente ai quattro arti)
- Segni di possibile cardiopatia (obiettività toracica completa).
Qualora si riscontrassero anomalie potrà essere eseguito ECG seguito da consulto cardiologico pediatrico. Durante la somministrazione in ambiente intraospedaliero, che si raccomanda iniziare con dosaggio pari a 1-2 mg/kg/die suddiviso in tre somministrazioni procedendo gradualmente al dosaggio target, è necessario monitorare le condizioni cliniche comprensive di frequenza cardiaca e pressione arteriosa. Il controllo glicemico viene raccomandato solo per neonati, lattanti di basso peso o pazienti defedati. Si concorda pienamente con la necessità di un PHT-RNRL per garantire la sicurezza del paziente di fronte alla pur bassa probabilità di eventi avversi nonché per una corretta indicazione in considerazione dell’elevato prezzo del prodotto.
…OMISSIS…
INDICAZIONE E LIMITAZIONI ALLA RIMBORSABILITÀ:
La prescrizione può essere effettuata dalle seguenti figure mediche specialistiche:
- Pediatra/neonatologo
- Chirurgo pediatra
- Chirurgo vascolare
- Dermatologo
- Cardiologo pediatra
- Chirurgo plastico
La rimborsabilità a carico del S.S.N., in regime di dispensazione A (PT/PHT) RNRL, è limitata a pazienti seguiti presso centri pediatrici con diagnosi, da parte di unità operativa ospedaliera pediatrica in pazienti con età >5 settimane con le seguenti caratteristiche:
A) Indicazione
- Emangioma in fase proliferativa a rischio funzionale (vista, nutrizione, udito, abilità)
- Emangioma in fase proliferativa che costituisce minaccia per la vita (epatico, laringeo)
- Emangioma complicato da ulcerazione (dolore e rischio emorragico) che non risponde ai trattamenti topici
- Emangioma ed elevato rischio estetico
B) Posologia (avvio terapia e mantenimento):
- Prima settimana di terapia: 1 mg/kg/die suddiviso in 2-3 somministrazioni giornaliere
- Seconda settimane: 2 mg/kg/die suddiviso in 2-3 somministrazioni giornaliere
- Dalla terza settimana in poi: fino a 3 mg/kg/die suddiviso in 2-3 somministrazioni giornaliere
C) Durata terapia
- Almeno sei mesi
- Secondo ciclo di terapeutico nel caso di recidiva alla sospensione della terapia
D) Principali controindicazioni al trattamento:
- Prematuri di età effettiva inferiore a 5 settimane
- Evidenza clinico-anamnestica di broncospasmo
- Blocchi atrioventricolari e malattia del nodo del seno
- Bradicardia ed ipotensione arteriosa secondo i limiti per età
- Cardiopatia con deficit miocardico di tipo contrattile
L’allegato 1 termina col fac-simile del piano terapeutico dell’HEMANGIOL®
In relazione alla regionalizzazione della gestione della sanità pubblica, non ci resta che invitare i colleghi a contattare le rispettive direzioni sanitarie per verificare l’effettiva disponibilità e gestione del farmaco, che, attualmente, può essere dispensato solo dai centri individuati dalle Regioni.