21° Workshop internazionale sulle anomalie vascolari

Si è svolto a Buenos Aires, in Argentina, il 21° Workshop internazionale sulle anomalie vascolari, organizzato dall’ISSVA, la Società Internazionale per lo Studio delle Anomalie Vascolari. Il convegno, che si svolge ogni due anni in diverse parti del mondo (il prossimo sarà ad Amsterdam), ha visto la presenza di oltre 400 delegati. Sono stati presentati oltre 300 abstracts, la maggior parte di ottimo livello, rendendo difficile la selezione fra presentazioni orali e poster. Presentiamo di seguito un report sui dati più significativi:

In merito alla sindrome PHACE, in una riunione multicentrica americana sono stati aggiornati i criteri diagnostici da includere, fra cui la presenza di emangioma segmentario non solo al viso ma anche al collo, torace e arto superiore. Fra i criteri maggiori, sono state aggiunte le anomalie delle anastomosi carotido-vertebro-basilari e fra quelle minori, le malformazioni venose sistemiche. Per stabilire eventuali effetti neurologici del propanololo, è stato eseguito uno studio retrospettivo su 291 bambini, di cui l’8,9% ha dimostrato ritardi nella deambulazione e del linguaggio sotto terapia con propanololo. Il rischio maggiore è stato rilevato in neonati a basso peso alla nascita (meno di 1 kg.). Uno studio comparativo su 379 casi fra propanololo per via orale e timololo topico ha dimostrato eventi avversi più frequenti sotto terapia con propanololo (37%, con 4,8% di eventi gravi- bradicardia, ipotensione, broncospasmo, ipoglicemia) che con timololo (18%, con 1,1% di eventi gravi-bradicardia, ipotensione, ipotermia). In uno studio multicentrico su 731 pazienti trattati con solo timololo si è ottenuto ottimo risultato con necessità di passare al propanololo per ridotta efficacia della terapia topica in solo il 7,3% dei casi. I migliori risultati con timololo si sono ottenuti in emangiomi con una componente superficiale. La terapia con atenololo al posto del propanololo (0,5 mg/kg, incrementabile a 1 mg/kg) ha evidenziato assenza di effetti respiratori e di alterazione del sonno e può essere considerata una valida alternativa al propanololo.

Le ricerche in campo genetico sono in pieno sviluppo e hanno fornito numerosi dati nuovi. Le malformazioni capillari hanno rapporti con una mutazione somatica a mosaico in GNAQ p.R183Q. Le forme a-v con malformazioni capillari hanno spesso una mutazione in RASA1; tuttavia, è stato riscontrato un nuovo gene mutato sul cromosoma 7 in casi senza mutazioni RASA1. Le malformazioni venose, in cui è nota la mutazione TIE2/TEK in 50% dei casi, hanno una possibile causa nella mutazione PIK3CA nei casi senza la prima mutazione. Nelle forme venose verrucose, è stata individuata una mutazione MAP3K3. La mutazione GNAQc.584G sembra essere specifica per la sindrome di Sturge-Weber ma non è presente nella malformazioni capillari atipiche. Questo dato potrebbe essere utilizzato come criterio differenziale. Nel linfedema primario sono state riscontrate 6 mutazioni del gene FOXC2, con effetti sulla morfologia dei principali vasi linfatici drenanti. Nella ipertrofia adiposa del volto sono state individuate cellule con mutazione PIKA3CA. Non è stata individuata invece alcuna mutazione nella sindrome PHACE.

Il dosaggio adeguato per ottenere concentrazioni ematiche efficaci (10-15 ng/ml) è mal definito nei neonati e bambini molto piccoli. Per stabilire un adeguato dosaggio del farmaco, data la clearance variabile in rapporto all’età, è stato sviluppato un algoritmo in rapporto all’età con dosaggio di mantenimento rispettivamente di 0,4, 0,6, 0,9, 1,3 e 1,6 mg/m2 ogni 12 ore per pazienti di età rispettivamente di 1,3,6,12 e 24 mesi. Si conferma il buon miglioramento o stabilizzazione delle malformazioni linfatiche e della sindrome di Gorham Stout sotto Rapamicina, con effetti collaterali modesti, come la soppressione midollare, stomatiti e ipertrigliceridemia. Un secondo studio ha confermato gli effetti positivi in senso di riduzione delle masse linfatiche e dei sintomi dolorosi sotto terapia con Sirolimus. Buon effetto si è ottenuto anche trattando 5 bambini (1 a 30 mesi) affetti da sindrome di Kasabach-Merritt con Rapamicina con risoluzione del fenomeno e normalizzazione delle piastrine in un periodo da 1 a 14 mesi. Permane una certa perplessità sull’uso del Sirolimus, specie nelle malformazioni linfatiche, trattandosi di un farmaco che riduce ma non elimina la malformazione per cui potrebbe essere considerato un trattamento a vita con conseguenze secondarie ancora difficili da stabilire.

Il trattamento con scleroterapia ha dato buoni risultati nella maggioranza dei pazienti (138 casi trattati con OK 432). Nel 7,3% è stato necessario procedere chirurgicamente con buoni risultati; tuttavia, complicanze da difficoltà di guarigione delle ferite sono state frequenti. Questa complicanza può essere ridotta se si esegue preventivamente scleroterapia. La linfangiectasia intestinale primaria è stata analizzata dettagliatamente in 21 casi concludendo che la linfangiectasia non è una entità patologica ma la conseguenza di un difetto del dotto toracico (occluso nel 57% dei casi). Si propone di sostituire il termine “linfangiectasia intestinale primaria” con “enteropatia a perdita proteica”.

E` in elaborazione un progetto (OVAMA) volto a identificare i criteri di valutazione dei risultati nei trattamenti delle malformazioni vascolari, finora troppo eterogenei. La FAVA (anomalia vascolare fibro-adiposa) è stata trattata da un gruppo con crioablazione con significativo miglioramento dei sintomi. In una revisione della letteratura sul trattamento sclerosante di malformazioni linfatiche e venose craniofacciali, si è riscontrato una maggior incidenza di complicanze con etanolo. I pazienti affetti da sindrome di CLOVES e da sindrome di Klippel-Trenaunay sono a rischio di sviluppare embolie polmonari. Questo dato conferma quanto detto in precedenza (confronta newsletter SISAV su vena marginale). Un gruppo di 11 bambini affetti da malformazioni venose, linfatiche o combinate è stato trattato mediante scleroterapia sotto laringofibroscopia. L’agente sclerosante era la Bleomicina. I risultati sono stati positivi, con riduzione della massa nel 75%. Le malformazioni intrarticolari del ginocchio in stadi iniziali sono state trattate con laserterapia in artroscopia in 16 pazienti con miglioramento clinico. Uno studio istologico su 44 casi di asportazione di tessuto displastico intramuscolare ha dimostrato la presenza di forme artero-venose, venose, venoso-cavernose e fibroadipose.

Una combinazione di sodio tetradecil solfato gelificato con chitosano è stato sperimentato nell’animale come sostanza occludente di FAV con risultati incoraggianti. Le FAV polmonari nella teleangectasia emorragica ereditaria possono essere trattata efficacemente con embolizzazione. Un confronto fra i vari materiali embolizzanti nelle FAV polmonari (spirali, Amplatzer plug, Micro Vascular Plug System) ha evidenziato i vantaggi del Amplatzer plug. Le forme artero-venose delle labbra sono state trattate direttamente mediante resezione e chirurgia plastica ricostruttiva in 13 casi, utilizzando differenti tecniche, che sono state illustrate in dettaglio. I casi trattati però, non avevano effettuato alcun trattamento preparatorio (embolizzazione io altro).

Altri argomenti di notevole interesse sono stati presentati nella sezione poster. Il trattamento endovascolare delle FAV, utilizzando una combinazione di tecniche (cateterismo arterioso con accesso alla lesione, cateterismo venoso e puntura percutanea) possono eliminare anche completamente le malformazioni. La tecnica combinata è stata illustrata anche in 10 casi di FAV del padiglione auricolare e anche a livello scapolo-omerale, dove è possibile aggiungere anche le spirali. La utilità di una classificazione dei tipi di nidi di FAV è stata sottolineata come guida al tipo di terapia. L’approccio terapeutico combinato (chirurgico, endovascolare, sclerosi con alcol petcutaneo e laser interstiziale) nelle forme arterovenose craniofacciali è stato illustrato in un gruppo di 49 casi. La combinazione di tecniche è importante per il risultato migliore; rimane da definire il timing della chirurgia. Le malformazioni venose intraepatiche (spesso erronreamente definite “emangiomi epatici”) possono essere trattate con alcolizzazione percutanea.
In uno studio su 235 bambini trattati con il propanololo per emangiomi, si è riscontrato che in 135 casi (57%) vi era la necessità di ulteriore trattamento (chirurgico o altro) alla conclusione della terapia medica con propanololo per risultati non soddisfacenti. Altro studio ha evidenziato che il ritardato inizio della terapia con propanololo incrementa la frequenza di risultati incompleti.

Scritto da Raul Ettore Mattassi