Il ruolo dell’anestesia nel trattamento laser delle malformazioni vascolari capillari

Il Gold Standard nel trattamento delle malformazioni vascolari capillari (MVC) è costituito da trattamenti con Pulse-Dye Laser (PDL) ripetuti ad intervalli di 6-12 settimane sotto anestesia generale (AG)1. Il PDL effettuato nei primi mesi di vita e durante la prima infanzia permette di ottenere un buon schiarimento della MVC prima dell’età scolare e verosimilmente una minor ricorrenza della stessa se il trattamento viene effettuato prima dei 10 aa2. Sebbene le sedute di PDL siano ben tollerate dall’adulto senza necessità di dover ricorrere ad anestesia, possono costituire una procedura che espone il bambino a notevole stress, ansia e disagio fisico. Per tale ragione, l’analgesia in qualsiasi forma venga applicata, viene quindi ritenuta importante supporto nel trattamento laser del bambino.
In base alla nostra esperienza, supportata anche da alcuni dati della letteratura internazionale, i trattamenti PDL senza AG sono ben sopportati dai pazienti sino ai sei mesi di vita3, 4, 5. Per tale ragione, accorciare gli intervalli di tempo tra una procedura e l’altra, con sedute ripetute ogni 4-6 settimane, risulta di estrema utilità in questa fascia di età. Questo protocollo comporta un accorciamento del periodo di tempo necessario ad ultimare il trattamento, limitando conseguentemente anche il numero di AG necessarie per il suo completamento nelle epoche successive. Evidenze recenti dimostrano inoltre che, sedute laser più ravvicinate e frequenti nei primi mesi di vita, potrebbero migliorare anche l’efficacia complessiva del trattamento stesso6 ed il suo risultato finale. Diversi fenomeni deporrebbero a favore di un’aumentata efficacia del PDL in questa fase della vita: le dimensioni più ridotte della MVC, la sua maggior superficialità e le caratteristiche della sua struttura anatomica caratterizzata da un minor numero di capillari e dal loro minor diametro; va inoltre considerato il maggior numero di eritrociti in circolo e il minor quantitativo di melanina cutanea del neonato. A tutto ciò, si aggiunge lo schiarimento spontaneo della MVC che avviene fisiologicamente a seguito delle modifiche a cui va incontro l’ematocrito nella prima infanzia7. A rafforzare queste raccomandazioni, va ricordato, inoltre, che la sicurezza di anestesie generali ripetute al di sotto dei 4 anni di vita è un argomento molto controverso e con segnalazioni di possibili conseguenze a lungo termine sullo sviluppo neurologico dei pazienti8.
L’anestesia locale è utilizzata frequentemente per controllare il dolore, ma talvolta risulta non del tutto efficace e inadatta nei bambini più piccoli, sui quali spesso prevale sul dolore la paura della procedura in sé, legata alla spiacevole sensazione dell’aria del sistema di raffreddamento, del rumore dell’apparecchiatura, dell’uso di occhiali protettivi, e soprattutto della contenzione fisica alla quale talvolta è necessario ricorrere. Gli anestetici locali, nonostante queste considerazioni, sono applicati frequentemente prima del trattamento PDL nei bambini, ma, considerando il loro possibile effetto sul diametro dei vasi e sul flusso di sangue che vi scorre, si deve però tenere conto della possibilità che il loro utilizzo possa influenzare la risposta della MVC al trattamento PDL. Secondo alcune pubblicazioni, la miscela Lidocaina 2,5%+Prilocaina 2,5% in crema, che viene comunemente usata nella maggior parte delle anestesie epitopiche in Italia e la cui efficacia è stata dimostrata da diversi trials clinici, provoca una riduzione significativa del diametro dei vasi capillari e potrebbe conseguentemente influire negativamente sul risultato del trattamento PDL; la Tetracaina al 4%, più diffusa nei paesi anglosassoni, oltre ad avere il vantaggio di agire più rapidamente ed avere un’emivita più breve all’interno dell’organismo, induce invece vasodilatazione. Questa azione vasodilatatrice potrebbe essere vantaggiosa ai fini del risultato finale in questa categoria di pazienti da sottoporre a PDL. Entrambe gli anestetici sono risultati sovrapponibili nel controllare il dolore, con effetti collaterali simili quali edema e prurito. L’applicazione della miscela genera però un’ evidente pallore cutaneo, come notato da molti autori contrariamente alla tetracaina che si associa invece ad eritema locale. Dal momento che il PDL ha come target l’emoglobina che costituisce il principale cromoforo della fototermolisi selettiva che avviene nei vasi della MVC, le modificazioni cromatiche della cute legate ad un’eventuale vasocotrizione e conseguente riduzione del flusso ematico, potrebbero influire negativamente sull’efficacia del trattamento, rendendo quindi la tetracaina la scelta preferibile per le sue caratteristiche farmacologiche9.
Per concludere, la MVC localizzata in una porzione visibile del corpo ha un significativo impatto psicosociale e condiziona fortemente la vita di relazione di questi pazienti generando un maggior tasso di disturbi d’ansia e perdita di autostima. E’ dimostrato che le problematiche di relazione interpersonale aumentano man mano che il bambino cresce e vengono invece limitate dal trattamento10. Per tale ragione è quindi consigliabile effettuare il PDL su queste lesioni in età prescolare. Sebbene il trattamento riduca anche la possibilità di complicanze mediche legate all’evoluzione della lesione nel tempo, come ipertrofie, inscurimento della macchia, formazione di granulomi piogenici intralesionali, la sua finalità ultima è prevalentemente di carattere estetico; il suo utilizzo deve quindi bilanciare costi e benefici traducendosi in un programma di trattamento finalizzato ad ottenere il massimo risultato ed il minimo rischio possibile per la salute. In ragione di queste considerazioni riteniamo quindi estremente utile ed efficace iniziare a trattare le MVC, in particolare quelle del volto, il più precocemente possibile ed invitiamo quindi tutti gli operatori del settore che si trovano a diagnosticare questo tipo di lesioni nei loro piccoli pazienti ad avviare un eventuale programma di trattamento PDL al momento della diagnosi.

Scritto da Francesca Manunza e Corrado Occella

1. 1. 1. Swan BC, Robertson SJ, Tuxen A, Ma et al.Pulsed dye laser treatment of capillary malformations in infants at 2-weekly versus 3-monthly intervals, reducing the need for general anaesthesia. Australas J Dermatol. 2016 Feb 23
      2. Michel S, Landthaler M, Hohenleutner U. Recurrence of portwine stains after treatment with the flashlamp-pumped pulsed dye laser. Br. J. Dermatol. 2000; 143: 1230
      3. Namba Y, Mae O, Ao M. The treatment of port wine stains with a dye laser: a study of 644 patients. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. Hand. Surg. 2001; 35: 197-202
      4. Anolik R, Newlove T, Weiss ET et al. Investigation into optimal treatment intervals of facial port-wine stains using the pulsed dye laser. J. Am. Acad. Dermatol. 2012; 67: 985-90.
      5. Ashinoff R, Geronemus RG. Flashlamp-pumped pulsed dye laser for port-wine stains in infancy: earlier versus later treatment.J. Am. Acad. Dermatol. 1991; 24: 467-72.
      6. Tomson N, Lim SP, Abdullah A et al. The treatment of portwine stains with the pulsed-dye laser at 2-week and 6-week intervals: a comparative study. Br. J. Dermatol. 2006; 154: 676-9.
      7. Garden JM. Laser removal of port wine stains: how close are we? A Commentary. Lasers. Surg. Med. 2007; 39: 569-70.
      8. Davidson AJ, Becke K, De GJ et al. Anesthesia and developing brain: a way forward for clinical research. Paediatr. Anaesth.2015;25:447-52.
      9. Taddio A,Gurguis MG, Koren G. Lidocaine-prilocaine cream versus tetracaine gel for procedural pain in children. Ann Pharmacother 2002;36(4): 687-692
      10. Troilius A, Wrangsjo B, Ljunggren B. paients with portwine stain and their psicosocial reactions after photothermolysis treatment. Dermatol. Surg.2000;26:190-6